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告反免責（2年）と同意書免責（3年など）の整合性について

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「教えて保険掲示板」　保険についての質問
お名前: sorimatsu	告反免責（2年）と同意書免責（3年など）の整合性について
	プロの皆様どうぞよろしくお願いします。【質問】一般的に、告知義務違反の免責は2年と定義されています。（詐欺などは除く）それに対し、特定部位不担保などの特別条件が付される場合は、告反の場合よりも長期の免責期間となることが多々あると思います。アンダーライティング的視点から考えると、「適正な引受審査」とも言えますが、一方では「告反で契約しても、2年経過すれば支払い対象になるのに、正しい告知をして2年以上の免責期間が付されるのは不公平ではないか」とも考えられます。（当然ながら契約後2年間の給付事由は不担保。2年以降または因果関係のないものは担保）告反期間を超えた免責期間を設ける場合（子宮筋腫5年など）、どのような理由で設定しているのでしょうか。（契約者に対しては個別に同意書を取得する、また約款上も総則を超えた特約で締結するため理屈上は一定の説明がつくと思いますが、正しい告知をしたばかりに余計な免責期間が付されることにすっきりとしない感があるのでご相談させていただきました。）どうかご教示の程、よろしくお願いいたします。
2008/01/10 11:47
カテゴリ生命保険
回答17件

発言
発言者: 登録抹消者	初めまして、過去にも難しい質問されていますね。私より詳しい人が法的な根拠なども回答していただけるとおもいますが、基本的なことを誤解されているようなので少し書いておきます。ちなみに私は持病があるので5年の特体条件付きで割り増し保険料で加入しました。この回答には直接関係ありませんが、高みにたって回答している訳でなく、正しい告知をして条件付で加入しているということです。プロにも多い根本的勘違いは「2年経過で支払われると考えていること」ですが、どこにもそんなことが書いてあるわけでありません。「2年経過で保険会社に解除する権限がなくなるだけです。」私の解釈が正しければ、「告知に関係ない病気・ケガは支払われる」ことになりますが「告知事項に関係するものは支払われない可能性が高い」直接Ａというびょく気でなく因果関係のあるＢという病気の場合は私もどこまで支払いできないかはわかりません。質問の大前提となる条件が違っていますので、整合性以前の問題だと考えます。

2008/01/10 13:28
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発言
発言者: syou	ｓｏｒｉｍａｔｓｕさん　こんにちは。断片的に考えた場合、ご質問の内容はごもっともかと思います。ただ60歳未満の方でも(当方の)統計上ですと契約2年以内に15人に1人程度は給付金の請求があります。正常告知をして部位不担保5年がついたAさん。告知義務違反をして不担保がつかなかったBさん。さて2年以内に不担保部位とは関係のない給付金事由が発生してしいました。正常告知をしたAさんは何の問題もなく給付金を請求しますよね。 Bさんはどうしますか。 ①給付請求をし給付金は受け取れるが、その際に告知義務違反が判明し、契約解除になる。 ②給付請求をし給付金を受け取れるが、給付請求をしたことにより保険会社に2年経過後も解除権が残る。 ③給付請求をしない。 (給付金を受け取れない、かつ給付事由が発生したことにより保険会社に2年経過後も解除権が残る。) 決して公平とは思いませんが、一方的にAさんが不利益とまでは言えないのではないでしょうか。というふうに保険会社の人が言いそうですね。個人的には5年間の不担保を条件に付けるというのは納得がいかないです。正常告知を促すためにも、せめて原則3年程度を上限にすればよいのにとは思っています。
保険プロ
2008/01/10 13:56
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ポイント	10ポイント

発言
発言者: 六太郎	告知義務違反の２年間の問題については、FPプランナー氏のコメントの通りだと思います。約款には、解除権がなくなるだけで、支払うとは一言も書いてありません。部位不担保期間をどのように定めているかは、保険会社の機密事項なので、具体的な計算方法は分かりませんが、原則は次の通りだと理解しています。Ａという病気があったとします。「健康な人のグループ」と「Ａの既往症がある人のグループ」と両方の人たちのグループを比較します。健康な人がＡという病気で治療する確率は、厚生省のデータや保険会社の過去の給付データから分かります。それとＡという既往症のある人の再発率を比較します。両者のデータを比較して、同等の年月になる年が、部位不担保の年数となります。年とともに悪化する病気でなければ、年月がたつと、再発率はどんどん下がります。再発する人は、早期に再発して、やがて、健康な人と同等になります。一方、年々悪化する病気や、両者のギャップが埋まらない場合には、契約不可とか、永久不担保となります。
保険業界人
2008/01/10 17:39
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ポイント	10ポイント

発言
発言者: Pigeon	すみませんが、同業者のようですし告知義務違反と部位不担保を同列に並べる事自体ナンセンスと思います。 >告反で契約しても、2年経過すれば支払い対象になるのに、正しい告知をして2年以上の免責期間が付されるのは不公平ではないかそもそも性善説で出来てますので告知義務違反を犯す前提と特体を比べると言う発想がおかしいです。（もう一回一般課程からやり直しましょう。）分かってて顧客に勧めるなら保険業法違反（告知妨害）になる事もお忘れなく。支払えない、解除されると言うリスクを敢えて顧客に負わせようと言うのもナンセンスです。約款見れば分りますが、部位不担保と言ってもなんでかんでもその部位が原因で不担保となるわけでもありません。（意味分ります？部位不担保があっても原因によっては即保障対象です。）前置きが長くなりましたが、 >正しい告知をしたばかりに余計な免責期間が付されることにすっきりとしない感があるのでご相談させていただきました。と言う事であるなら特条の期間が短くなるような告知のやり方、方策を取ったのかがご質問者自身に問われます。告知義務違反をさせればいい（業法違反）のではなく、いかに良い条件にするのかが腕の見せ所です。１社専属のような気もしますが、例え同じ告知をしたとしても全ての会社が同じ条件を出してくるわけでもありませんから条件の良い会社を探すと言うのも昨今募集人の使命とさえ思います。質問にある子宮筋腫の場合も告知の書き方で条件が変わってきますし、要求されていない医師の診断書を敢えて添付する事でも変わってきます。延期体にならずに部位不担保５年で収まったのはマシかもしれませんが書き方次第、そして医師の診断書の添付で条件が良くなる場合もあります。あなた自身条件が付かない努力をしたのでしょうか？条件は六太郎さんの言う単純なデータだけではなく、判断が難しいと長くなったり延期になったりします。如何に問題ないかを保険会社に分らせてあげる必要があるのですね。良い条件の会社を探すのは良いと思いますが、たまたま出た特条と告知義務違反２年を比べて不公平だ、と言うのはやっぱりおかしいので、条件の付かない会社や付いたとしても僅かな条件の会社を探すと言う方向を考えてみては如何でしょうか。
保険業界人
2008/01/10 23:55
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ポイント	10ポイント

発言
発言者: sorimatsu	＞FPプランナーさまご回答ありがとうございます。給付に際して「2年経過で支払われる」わけではなく、「2年経過で保険会社に解除する権限がなくなる」旨、了解しました。 2年経過して消滅するのは「契約を解除する権利」であり、「給付金等の支払い可否とは別問題」ということですね。いやはや、わたしもこれは誤解しておりました。確かに約款には、「保険契約を解除できない場合」として、「2年を超えて有効に継続したとき」と記されております（ニッセイ　生きるチカラ　平成19年約款参照）。これだけでも投稿した甲斐がありました。ありがとうございます。となると、 ①正しい告知をすれば、免責期間を経過すれば因果関係に関係なく給付される。 ②告反加入者は、請求により既往が発覚すれば給付金等は支払われない。因果関係がないなど、運がよければ支払われる可能性がある。とも考えられます。これ以上の支払い可否の情報となると、本社の医務部や審査部に所属していないとわからないというのが実態でしょうか。もちろん、その他法律や事実関係等を総合的に判断して支払い可否が決められるとは思いますが。。。できることなら知りたいものです。＞Syouさまご回答ありがとうございます。「保険会社の人が言いそう」な内容、納得です。（笑）仮に②の場合、保険会社に解除権はどれくらい留保されるのでしょうか。告反であっても、通常と同じように請求から2年経過で解除権は消滅と考えるのが妥当でしょうか。それとも告反の場合は解除権の留保期間にもペナルティ（延長）が付くのでしょうか。＞六太郎さまご回答ありがとうございます。原則的な不担保期間の定め方、理解いたしました。ありがとうございます。その上で、なのですが、【質問】「告反による解除権の留保期間」よりも、「疾病ごとの合理的な再発等のリスクにより定められた（不担保）期間の方が長い」ことに対しては妥当とお考えでしょうか。言葉足らずで大変恐縮ですが、ご教示ください。＞Pigeonさまご回答ありがとうございます。そして勉強不足で申し訳ありません。皆様のコメントをありがたく思うと同時に、知識のなさを実感しております。また、現在は保険営業に携わっておらず、したがって「誰かの申込み対して5年の部位不担保が付いた」というわけでもなく、あくまでひとつの考え方としてご質問させていただいております。特別条件でどのようなことができるか、というのは各社異なり、ましてやその条件もブラックボックスと化しています。特別条件そのものの詳細を知りたいという気持ちもありますが、今回はそういった趣旨の質問ではないということをご理解いただきたいと思います。
普通の人
2008/01/11 15:36
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発言
発言者: 六太郎	【質問】「告反による解除権の留保期間」よりも、「疾病ごとの合理的な再発等のリスクにより定められた（不担保）期間の方が長い」ことに対して…… 解除権は、法的な問題。不担保は、医学的な問題。両者を比較検討すること自体が無理です。「黙って２年間が経過すれば、支払いを受けられる」「告知義務違反をした方が得ではないか」という疑問があるのだと思います。保険は、お客様が正しく告知してくださることを前提にして成り立っています。ですから、本来、告知義務違反は「ない」という立場なのです。一方、健康なお客様との整合性を保つために、部位不担保や保険料割増の制度があります。しかし、人間のすることですから、ついうっかり、病歴を忘れることもあります。そんな人を契約違反だといって、すべて契約解除にするのはあまりにも酷だから、救済措置として、告知義務違反という項目があります。もしも、この項目がなければ、虚偽の申告による不法契約ですから、すべて、不法契約で無効とする裁判をすることになり、とても不都合なのです。（言うまでもなく、お客様が契約解除を受け入れれば、裁判をしなくても良い）車が信号無視をすると反則キップを切られますが、自転車が信号無視をすると道路交通法違反で即罰金です。自転車で信号無視をして警官に呼び止められても注意されるだけで終わっているのは、反則キップという制度がないので、すべて起訴しなければならないからです。いちいちそんなことをしてられません。つまり、実際上の適用はないのです。告知義務違反は、その反則キップに当たるものなのです。これがなければ、すべて契約無効の裁判を起さなければならず、とても不都合なのです。ですから、名前は「違反」といかめしいですが、本来の趣旨は、うっかり忘れをした人のための救済なのです。では、確信犯的に告知義務違反をするのは、どういうことかといえば、これは、「詐欺行為または不法取得目的による無効」が適用になります。しかし、これを証明するには、「うっかり忘れたのではなく、確信して違反をした」というお客様の心の中を証明しなければなりません。言うまでもなく、これはかなり困難です。だから、便宜的に、告知義務違反を使うことが多いのです。どう考えても「うっかり」とは言えないものもあります。例えば、「子宮筋腫で核摘出術を受けて、妊娠して出産する場合には、帝王切開となりますよ」と告げられていることをうっかり忘れるとは、到底考えられません。こんな場合、お客様が告知義務違反による契約解除を受け入れなければ、詐欺行為として裁判となります。保険会社はそのために、専門の弁護士を雇っていますから、裁判をすることに抵抗があるとは思えません。告知義務違反の本来の趣旨は、うっかりミスをしたお客様の救済措置であって、確信犯の場合には、詐欺・不法取得目的です。以上が私の理解です。
保険業界人
2008/01/11 17:15
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発言
発言者: にゃあ	「告知義務違反の本来の趣旨は、うっかりミスをしたお客様の救済措置であって、確信犯の場合には、詐欺・不法取得目的です。」という六太郎さんの見解を否定するわけではありませんが、告知が、契約者のことを思った制度とは思いません。告知義務違反と支払可否が、別の問題であることは、理解していますが、これを正しく運用してない保険会社の支払担当者がいます。告知義務違反となる事実が保険金等の支払と因果関係がないのに、支払を拒否されたという話はよく聞きます。明かな不当不払いです。ところで、重要な事実を正しく告知しているにもかかわらず、それを保険会社が見落とした場合はどうなるのでしょうか？例えば、本来ならば、特定部位不担保で契約すべきところを、無条件で契約し、保険金等の請求時に責任開始前発症として、支払を拒否するのは不合理だと思います。このような場合は、どうあるべきなのでしょうか？
経験者
2008/01/11 19:09
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発言
発言者: 六太郎	重要な事実を正しく告知しているにもかかわらず、それを保険会社が見落とした場合はどうなるのでしょうか？保険会社に、見落としは許されません。無条件で契約を承諾した後になって、告知の見落としがあったので……と、保険会社が言うことは許されていません。一旦、無条件で契約を承諾したら、それが法的に有効です。
保険業界人
2008/01/11 19:24
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発言
発言者: syou	>仮に～留保されるのでしょうか当方で扱っている各保険会社の約款を確認しましたが、いずれも約款には2年以内に給付事由が発生した場合は、2年経過後も告知義務違反解除できる事が明記されております。留保期間は明示されていません。書けるのは、この辺りまででしょうか。約款は契約者を守るためのものではなく、保険会社を守るためのもの・・・というふうに保険会社の人は思っているかもしれませんね。
保険プロ
2008/01/11 23:18
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発言
発言者: 六太郎	保険会社に解除権はどれくらい留保されるのでしょうか契約日から２０年です。これは、民法の規定です。
保険業界人
2008/01/12 10:48
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発言
発言者: にゃあ	六太郎さん、回答ありがとうございました。引き続きお尋ねしたいことがあります。「傷病歴があっても、特別な条件を付加せずに契約を引き受けることがあります」としながら、「傷病歴を告知していても、責任開始時前のものは、支払い対象にならない」と約款に記載がある保険会社があります。上記の解釈はどのようになるのでしょうか？無条件で引き受けても、責任開始時前の傷病については、保険金等を一切支払わないとも取れます。告知した傷病歴等が原因で入院した場合、責任開始時前の入院開始について給付金を支払わないのは当然だと思いますが、責任開始後の入院開始についても支払わないということでしょうか？もし、そうだとすると、保険会社の重要事項見落とし逃れのように思います。
経験者
2008/01/15 13:02
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発言
発言者: 薬缶	横から失礼します… 「告知義務違反による解除権」が留保される期間（＝告反解除権の除斥期間）などについて、やや誤解もあるようなので、まとめたいと思います。（長いです。）＜基本＞通常、告反解除権の除斥期間は責任開始から２年です。したがって、それ以後、保険会社は契約を解除できません。よって、責任開始から２年経ったら、それ以後は保険金が支払われることになります。「解除できない＝保険金が支払われる」です。「解除できないが、保険金は支払われない」ということは（告知義務制度の枠組みでは）ありえません。まず、これが基本形になります。（注：責任開始規定が絡むと違う結論になるケースも出てくるのですが、それは後述）＜例外１…２年以内に保険事故が起きた場合＞ただ、単純にそのままだと、①告知義務違反があり、②責任開始期から２年以内に保険事故が発生した場合　に、「２年過ぎるまで請求せずに、それ以後に請求すればいい」となってしまいます。それだと、真面目に告知した人がうかばれません。ウソをついても、２年待てば保険金をもらえてしまうのですから。そこで、約款では、「２年以内に保険事故が起きたら、２年経過した後も解除できる（＝保険金が支払われない）」と定めています。ここで問題になるのは、約款上、除斥期間について全く定めていないことです。あたかも、永久に解除権が留保されるかのようです。が、この場合も除斥期間は「５年」と考える学説が最近有力なようです。（たとえば、山下友信「保険法」）商法上の除斥期間が５年であり、これをいわば半面的強行規定（加入者に有利に変更できるが、不利には変更できない規定）のように捉えている模様です。（20年という説は…見たことがないですね）いずれにしても、保険金請求権の時効は３年なので、悪いことはできない仕組みになってます。以上は、「２年経ったら解除できなくなる」の例外です。＜例外２…責任開始期前の病気・ケガによる場合＞入院保険金については、「責任開始期以後に生じた病気・ケガで入院したこと」、これが保険事故になります。（手術保険金や、障害保険金なども同様です）死亡保険金が「（原因の発生時期を問わず）死亡したこと」を保険事故とするように、入院保険金は「原因の発生時期が責任開始期以後で、かつ、入院したこと」を保険事故としているわけです。したがって、「死亡したこと」に該当しなければ（＝被保険者が生きていれば）死亡保険金が支払われないのと同じように、「原因の発生時期が責任開始期以後で、かつ、入院したこと」に該当しなければ入院保険金は支払われません。つまり、「入院してない人」にも、「入院したが、その原因疾患の発生時期が責任開始期前だった人」にも、入院保険金は支払われません。なぜなら、保険事故（保険の対象）に該当しないからです。「責任開始期以後に生じた～」という部分を「責任開始規定」と呼んだりします。また、「責任開始期以後に発生した病気やケガしか担保しない」ことを指して「責任開始期前不担保」と言ったりします。医療保険などでは、この制度と、告知義務制度の両方が適用されます。よって、その２つの適用関係で場合分けが生じることになり（詳細は複雑になるのでやめますが）、その中の１類型に、「告知義務違反で解除されないが、責任開始期前不担保が適用されるため、入院保険金が払われない」というケースが出てきます。これもさらに２つの類型に分かれまして、 ①責任開始期から「２年以内」に入院などをした場合 ②責任開始期から「２年超」で高度障害状態等になった場合があります。 ①は、正当な告知をして保険に加入したが、責任開始期前に病気にかかってたり、ケガをしていて、それが悪化したために入院したようなケースです。この場合、告知義務違反がないため、当然契約は解除されませんが、入院が「保険事故」の対象となる入院ではないため、入院保険金は支払われません。その病気やケガを告知していたことは考慮されません。なぜなら、「その病気やケガを告知したかどうか」ということと、「その入院が保険事故に該当するかどうか」はまったく別物だからです。（注：ただし、そんなに杓子定規だと加入者も怒りますから、実際は支払われるようです） ②は、高度障害保険金など、責任開始期前不担保の２年制限がないものについてのみ発生する類型ですが、ここでは解説しません。以上は、「解除できない＝保険金が支払われる」の例外で、「解除できないが、保険金も支払われない」というケースです。他にも、犯罪に近いようなきわめて悪質なケースは、詐欺無効や不法取得目的無効の適用対象になってきますが、一般の人は考慮する必要はありません。（これらの適用件数をHPで開示している会社もありますが、支払総件数と比べるまでもなく、かなり限定的に運用されていることがわかります。）かなり長くなってしまいました。少しでもお役に立てば幸いです。
本社サイド
2008/01/17 01:01
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発言
発言者: 六太郎	薬缶様　こんにちは「解除できない＝保険金が支払われる」が、基本形であることは異論がありません。この問題は、告知義務違反の項目と、もう一つ、責任開始日前発病の問題が絡んできます。責任開始日前発病は、永久にだめかと言うと、そんなことはありません。「責任開始日から２年を経過した後に開始した入院については、責任開始日以降の原因によるとみなす」という項目があります。つまり、基本は、「解除できない＝保険金が支払われる」です。しかし、です。前にも述べましたが、契約の基本は、「善良な者同士が結ぶ約束」であり、性善説なのです。意図的な告知義務違反や重大な過失による不告知は、別の問題だと思います。告知の質問に該当しない、つまり、医師の診察を受けていなくても、重大な病気を疑わせる重大な自覚症状があった場合、それを告知しなかった場合には、責任開始日前発病（つまり、契約は継続して、不払い）ではなく、告知義務違反で契約解除をすることができる、という判例があります。私は法律の専門家ではありませんが、法律は、どの条文を重視するか、どの条文に該当するか、ということが問題になります。だから、意見が異なり、裁判で判決を求めることになるのだと思います。民法の２０年を持ち出したのは、この事項期間を超えると、訴える根拠が憲法違反しかなくなる。つまり、実質上、訴訟を起せなくなると考えたからです。薬缶様も述べておられますが、「真面目に告知した人がうかばれません」ということがあってはならないというのが、法律や約款の意図だと思います。数学のように１＋１＝２と、きっちりとした答えが出ない問題ですが、それでも、法律は大勢の善人の味方です。悪意のある人には、それなりのペナルティがあると信じています。そうでなければ、お客様に正しい告知をしていただくように真剣にお願いすることができません。
保険業界人
2008/01/17 11:40
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発言
発言者: 六太郎	にゃあ様こんにちは。「傷病歴を告知していても、責任開始時前のものは、支払い対象にならない」と明記してある約款を見たことがありません。宜しければ、条文を正確にご記入いただけないでしょうか。普通は、そのあとに、「一定期間が経過すれば、責任開始日後の発病とする」という但し書きがあるのが普通だと思うのですが…
保険業界人
2008/01/17 12:20
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発言
発言者: にゃあ	コメントをいただいた方、どうもありがとうございました。勉強になります。日本生命の約款には、、「保険金等のお支払いができない場合について」の「保険給付の原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始時前に生じている場合」として、下記の記載があります。「原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始時前に生じている場合は、過去の傷病歴（傷病名、治療期間等）、おからだの状態等について告知いｔだいているかどうかにかかわらず、これらの保険金、給付金等はお支払いの対象となりません。」また、第一生命の約款には、「保険金等のお支払いができない場合」の「責任開始期前の障害や疾病を原因とする場合」に下記の記載があります。「お申し込みの際の告知などによって、当社がその障害や疾病が生じていることを知っていたとしても、同様です。」上記の内容は、古い約款には記載されていません。不払い問題で、世間の顰蹙をかったので、不当不払いだと攻撃されないように、近年追加した内容だと思います。ちなみに、住友生命の約款には、責任開始前は支払い対象にならないという記述だけで、告知したかどうかには、触れていません。告知は、契約引き受けの条件等を保険会社が決定するものであって、支払い可否に直接影響するものではない、という保険会社の考えを示しているようです。契約者の立場から考えると、理解しがたい内容です。
経験者
2008/01/19 11:14
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発言
発言者: 六太郎	にゃあ様　ありがとうございます。責任開始日前の発病については、保障の対象外と書いてあるのが普通ですが、告知と絡めて書いてあるのですね。これは、支払わない条項ではなく、支払う条項を見るしかないと思います。普通は、「責任開始日前発病であっても、責任開始日から２年を経過している場合には、責任開始日以降の原因とみなす」、つまり、支払うと書いてあると思いますが、いかがでしょうか。
保険業界人
2008/01/19 16:08
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発言
発言者: にゃあ	六太郎さんの書き込みにあるように、日本生命の約款には、同じページに、責任開始の日を含めて2年経過後の入院開始、手術については、責任開始後の原因とみなすという内容の記載があります。入院給付金、手術給付金を支払うようです。ただし、障害保険金等については、明記されていません。支払わないということでしょうか？また、第一生命の約款には、責任開始から2年経過後の扱いについて、記載がありません。いずれにしても、例え保険会社側に見落とし等の落ち度があっても、2年間は支払わないという考えのようです。要するに免責事項ですね。考え方を変更したというよりは、不当不払いだと契約者から苦情を言われないように、従来からの考え方を約款に明記するようにしたのでしょう。 syouさんが、「約款は契約者を守るためのものではなく、保険会社を守るためのもの・・・」とコメントされていますが、正しくその通りだと思います。
経験者
2008/01/19 18:19
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