診断給付金について

はじめまして
昨年１０月に浸潤性の大腸癌（悪性新物）と診断され、診断書と共に営業所へ手続きにまいりました。その時点では、診断一時金については、ここでは回答できないとのことで、入院給付金のみ請求いたしました。そのとき保険会社の診断書の他に、病院独自の診断書も添えています。
その後、患部切除のため、再入院しました。施術の結果は、「上皮内癌」となりました。退院近くに営業所へ一時金の件確認しますと、同じくここではわかりません。
確かめてみますの回答も無かったことから、本社のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｾﾝﾀｰに確認しました。その担当者は対象になる可能性がありますので書類を営業所へ届けさせます。戸のことだった。翌日営業担当が、一時金の請求と保険証券を受け取りに現れ手続きさせていただきますといって帰りました。それから１ヶ月何の連絡も無し、前回も１ヶ月と１週間何の音沙汰も無しだったので、かなり憤慨していました。別件で営業所に電話を入れると、あわてたように２．３日後に給付金に関する回答が来ますのでお届けしますとのこと。１週間後営業所長が持参し説明をうけました。内容は、２度目の入院期間に対する判定であり最初に診断されたことには一言も触れておらず。再請求をおねがいしました。担当が替わり責任者と名乗る方が訪問され話を聞くと前々回のまったく関係の無い診断書を持参し、話にならない状況でした。敬意を説明し再度検討することとなりました。昨年１０月に浸潤性の大腸癌（悪性新物）と診断されたときの病理検査の内容及び診断書の再提出を求められ提出。その後、回答がきました。内容は前回とまったく同じであり、１０月のことは、一切触れられていない。このことについて問い合わせると、１０月分も判断していると言うが、文書には一言も書かれていない。さらに、驚いたことは、１０月の入院時に手続きに行った際、一時金については確認しますといってたはずが、２回目の退院時に一緒に請求すると「私本人が承諾している」といっている。手続きを開始してから４ヵ月後のことです。手続きが遅れた理由を会社一丸となってだまされている感じがします。
今回、生命保険協会に相談しましたが、当事者同士で話し合いしていただくしかないとのことで、もう一度、支社の方と話しましたが、２度目で「上皮内癌」と診断されているので、支払いには応じられないの一点張りです。約款には、初めて診断された時と書かれており、又、病理検査により医師が診断した場合とあり、とても納得できる回答ではありません。又、１回目の入院給付金についても、成人病特約から３倍型となるはずが、通常給付（３ヵ月後に差額は入金されました）１０月初回に提出した診断書を精査もせず、契約者からの請求に対して不誠実な処理を繰り返すなど、皆さんのご意見を聞かせていただけないでしょうか。又、診断給付金は、受け取ることが出来ないのでしょうか。ちなみに、この生命保険会社は、明治安田生命です。
ＰＳ：もう１件別な保険会社に加入していました。内容は、一緒です（私の判断）こちらは、何もせずに一時金他の清算は終了しています。

こんにちは。
保険会社の対応には誠意が感じられず、憤慨されるのも当然のことと思います。
契約されていた保険の約款を見ていないので、はっきりしたことが言えなので、ここでは、がんの診断等について、一般論をご紹介しますので、参考にしてください。

一般の方が「がん」と呼んでいるものは、医学的には、「上皮内新生物」と「悪性新生物」の２種類に分けられます。
上皮内新生物を一般的には、上皮内がん、粘膜内がんと呼ぶこともあります。
がんは、ＴＭＮという分類をしますが、このうち、「浸潤のないがん＝転移の可能性のないがん」を上皮内新生物として、一般のがんと区別しています。
ほとんどの保険会社は、この国際基準（厚生省の基準もこの国際基準に準拠しています）をがんの定義として用いています。

保険会社のＰＲで、「初期がんも保障」とか「上皮内がんも保障」と言って、悪性新生物だけでなく、上皮内新生物も保障します、とわざわざＰＲするのは、この基準を採用しているためなのです。

本当の確定診断というのは、手術で病変を切り取り、顕微鏡で見て、「どこまで広がっているか」ということを見ないと分かりません。単にがん細胞があるだけでは、「上皮内新生物」なのか「悪性新生物」なのか、分からないからです。

今回の場合、病変を切り取り、顕微鏡で見たところ、粘膜内に留まり、筋肉層への浸潤がなかった、つまり、上皮内新生物と確定診断したものと思われます。
上皮内新生物を保障していない保険の場合は、良性腫瘍と同等の扱いとなりますから、成人病にも該当しないことになります。

コメントから判断して、この会社は、上記のような判断をしたものと思われます。
この判断が覆らない限り、支払いは受けられないと思います。
二社の判断が異なるのは、契約されている保険の保障内容、提出した診断書の内容などの情報がないので、何とも申し上げようがありません。
また、明治安田についても、保障内容が分からないので、会社の判断が正しいのかどうかも分かりません。

ご参考になれば、幸いです。

六太郎さんのアドバイスから、もう一度約款を読み直しました。その前に契約内容ですが。
ブライトライフＥダブルプラン
特定疾病保障定期保険で
・がん、急性心筋梗塞、脳卒中で所定の支払い事由に該当したとき支払われる保障です。
文面：被保険者が、保険期間中に、はじめて悪性新生物に罹患したと医師によって診断確定されたとき。とあります。対象となる悪性物の分類にも該当しています。
六太郎さんの言う「病変を切り取り、顕微鏡で見たところ、粘膜内に留まり、筋肉層への浸潤がなかった、つまり、上皮内新生物と確定診断したものと思われます。」で明治安田生命が判断したとするならば、最初に診断された浸潤性の癌という診断は確定でないことになりますよね。もう一社の約款も同じ内容になっていて、最初の診断を有効と判断しています。約款を何度読んでも理解しがたい。成人病特約もつけているので、上皮内癌は対象となります。支払い遅延や何の説明も無いことは、会社として不適切極まりないですよね。パンフレットには
・お申し出内容及び契約内容から、お支払いの対象となる可能性がある保険金・給付金を幅広くご案内申し上げます。
・ご連絡いただいたご契約以外にも、ご請求いただけるご契約がある場合は、あわせてご案内いたします。
・請求書の不足や記載内容に不明な点がなく、事実の確認を要さない場合には、当社（本社）に書類が到着後、5日以内にお支払いします。請求書の不足や記載内容に不明な点がある場合には、当社から連絡を差し上げます。
となってますが、何一つ守られていません。コンプライアンス違反ですよね。このまま引き下がるのは非常に悔しいです。

手元に詳細な資料が無いので、正確な判断はできかねますが……
一方で、成人病の入院給付金の３倍を支払い、一方で、診断給付金を支払わないというのは、仰るとおり、ちぐはぐな対応です。

手元にある資料では、明治安田は上皮内癌の保障をしていないので、本来ならば、入院給付金の３倍の支払いをしないのが、一貫した対応なのですが、どうして、ちぐはぐになったのか、分かりません。

●　二つの保険会社の対応が分かれた理由。
これは、まず、時間的な問題があります。
例えば、１０月１日に「浸潤癌」と診断されて、すぐに最初の請求を行った場合、手術の前に診断給付金だけは先に支払う場合があります。これは、契約者の利便を図るためです。
１１月１日に手術をして、上皮内癌だと分かっても、一度、悪性新生物として判断して支払ってしまったものは、返却を求めないのが一般です。というのは、これは契約者の責任ではないからです。

次に、両社とも手術後に診断書を提出したのに、判断が異なった場合、これには２つの理由が考えられます。
一つは、浸潤癌として手術をしてしまったのだから、契約者の立場を考えて、悪性新生物として支払いをする場合。これは、浸潤癌と粘膜内癌とでは、本来は、切除範囲が異なるからです。言うまでもなく、浸潤癌の方が切除範囲が広くなり、それだけ患者の負担も多いことになります。一方、粘膜内癌の場合、最新の技術を使えば、ファイバースコープで切除することも可能だった可能性があり、その差は歴然としています。
もう一つは、支払担当者がミスをした場合です。

最初の診断書で、明治安田が診断給付金の支払いをしなかったのは、確定診断前だったこと考えると、直ちに、悪いとは言えないと思います。
ただし、その後の対応は、最悪ですが……

１０月の病理検査は、細胞検査だと思います。
細胞を切り取り、そこにがん細胞があるか、ないかということを調べる検査です。
この検査では、病変部の広がりは、肉眼で見て、判断します。
医師は、その広がりや形、ＣＴなどの画像検査から、浸潤癌の可能性が高いと判断したのだと思います。

●　請求書の不足や記載内容に不明な点がなく、事実の確認を要さない場合には、当社（本社）に書類が到着後、5日以内にお支払いします。
問題が無いのに、５日以内に支払いが行われない場合、契約者は、遅延利息の支払いを求めることができます。

手元に診断書も約款もないので、何が正しいのか、判断できませんが、すくなくとも、明治安田の対応が納得できない、というのは、その通りだと思います。
近くに、資料を見て、判断してくれる人がいれば良いのですが……

これといったアドバイスもできず、お役に立てなくて、申し訳ありません。

六太郎さん　本当にありがとうございます。
ご返事読ませていただいて、少し気が楽になりました。

◇「近くに、資料を見て、判断してくれる人がいれば良いのですが……」
　誰もいなく（職場で自分の癌のことを言うのが・・・いまひとつ）今のところこうして、相談したり、約款の読み込みしたりで対応しています。生命保険協会でアドバイスもらえると思ったのですが・・・。今のところ進展はありません。
ちなみにもう一社の方ですが、私も、妻も加入していたことをすっかりと忘れていて、２度目の診断書（上皮内癌）の提出が最初だったので一時金については、考えもしていませんでした。ところが、営業担当者が、最初の診断は何時なのか、結果はどうでしたから話が進み、「確認します」（参考に病院の診断書等の写しを差し上げる）の後２週間ほどで入金されました。
理由は「最初に診断されたとき」を適用させていただきました。と連絡もありました。
この違いは、会社の体質でしょうか：それとも担当者の力量なのでしょうか。一番納得いかないのは、「最初の診断結果に対する見解が無いことです」
1.10月31日に、一回目の診断書を提出し確認依頼している。
2.12月 5日にどうなったのかの確認したところ「わからない」の回答で本社ｺﾐｭﾆｹｰｼﾖﾝｾﾝﾀｰに確認。その担当者は対象になる可能性がありますので書類を営業所へ届けさせます。
3.翌日、本社ｺﾐｭﾆｹｰｼﾖﾝｾﾝﾀｰの対応により一時金の請求書、証書を受け取りに来る。（この時点で、前回の診断書が有効となり支払われるものと思っていました。）
4.12月10日に2度目の診断書を提出。
5.翌年　1月15日まで回答が無し。
5.手術による大腸切除は大腸15センチでした。

こんにちは

同じような約款でも、それを運用するのは、人（会社）ですから、違いは出てくると思います。同様に、担当者の力量も無関係とは言えません。
結局は、人なのです。

「最初に診断されたとき……」というのは、担当者の方便だと思います。
前回も述べたように、本当の確定診断というのは、手術をして、患部を切り取り、その部位を顕微鏡で見なければ分かりません。
以前は、がん治療＝手術だったので、手術をして確定診断した日からの保障という時代もありました。
でも、医療の発達、がん治療の多様化などで、その基準を適用するには不都合なことが多く出てくるようになりました。
そこで、確定診断が出ていなくても、ほぼ間違いないだろうという段階で、診断給付金を支払うようなことも起きています。
今回もこんな経緯だったと思いますが、お客様に、ごちゃごちゃと説明するのは、「支払わないとき」であって、支払う理由を色々と説明する人はいないでしょう。
だから一言、「最初の診断……」ですませたのだと想像できます。
逆に言えば、支払わない場合の説明責任が会社にはあると思っています。

特に、今回は、成人病とがん診断給付金と異なった判断をしているようですから、説明責任があるでしょう。
この辺りの矛盾を突付いてはいかがでしょうか。

大腸の切除範囲は、１５ｃｍでしたか……
がんの場合、リンパの流れを考えて、がんの端から５〜１０ｃｍ離れたところで切断するというのが標準のようですから、１５ｃｍという切除範囲は普通だと思います。
実は、大腸粘膜がんには、ｍ癌とｓｍ癌という２種類があり、ｓｍ癌は、粘膜下層まで浸潤しているがんで、転移する可能性があるのではないか、と言われています。
キジさまの場合、当初、浸潤癌と診断されたことから、ｓｍ癌だと思います。
上皮内新生物を悪性新生物と区別しているのは、「転移の可能性の有無」です。
この辺りの医学的な矛盾をつく……という手もないわけでもありませんが……

いずれにしても、会社に説明を求めるとき、契約者側は終始、冷静で、メモなどを示しながら、理論的に攻めることが大切です。
感情的になると、必ず負けます。相手はプロですから。